Diagnóstico: mordida abierta anterior
provocada por interposición lingual.
Basándonos en los datos
que nos proporciona la evaluación, he de señalar que padeció
bronquitis frecuentes y faringitis. Aunque actualmente se beneficie
de una buena permeabilidad nasal, este factor pudo provocar que los
labios permanecieran entreabiertos en gran parte del desarrollo,
dando como resultado hipotonía en el orbicular y en buccinadores.
Vinculada a la
proyección lingual aparece la participación de la musculatura
perioral. Si conseguimos corregir la proyección lingual no será
necesaria la intervención en la contracción perioral, se va a ir
produciendo desvanecimiento.
La ortodoncista
quiere corregir la mordida abierta anterior, por lo que solicita
restablecer la postura de la lengua en reposo y durante las
funciones.
Necesita
reeducación del cierre labial, así como de la respiración, ya que
posee buena permeabilidad. También de la posición de la lengua en
reposo, para que elimine el hábito de interposición lingual, y
adiestramiento muscular del tono de orbicular y buccinadores. Todo
e
Adiestramiento
muscular de orbicular y buccinadores
Favorecer la
propiocepción de las zonas de contacto de labios y lengua
Corregir la función
deglutoria: primero semisólidos, luego sólidos y por último
líquidos
Lo más difícil en
la rehabilitación de la deglución atípica quizás sea conseguir la
generalización de la posición de reposo de los labios y la lengua,
que suelen ser causa de las recidivas.
Si la lengua en
posición de reposo adopta una postura baja y adelantada, la
tendencia durante la deglución será de proyección anterior, contra
las arcadas dentarias.
Si la deglución de
saliva sigue estos patrones, ocurrirá lo mismo con la deglución de
alimentos líquidos, sólidos y blandos.
En nuestro
tratamiento, el punto de partida es reconocer el problema y la
necesidad de corrección.
Es fundamental el
compromiso de todos (paciente y familia). Si el niño no practica en
casa todos los días, no habrá avances. Además el trabajo en casa
no requiere esfuerzo, sino constancia.
Por ello, a la vez
del tratamiento miofuncional, se va a realizar una técnica de
modificación de conducta, basada en los reforzamientos, que se
denomina economía de fichas, en la que se va a negociar previamente
con los padres, cómo se le va a reforzar y cuándo, según una hoja
de registro que el niño deberá llevar siempre en su libreta.
Es necesario
modificar hábitos deglutorios incorrectos para corregir la mordida
abierta en colaboración con la ortodoncista.
El tratamiento, por
un lado, va a ir enfocado a la toma de conciencia del patrón
deglutorio habitual y compararlo con el correcto, y por otro, a tomar
conciencia de la posición lingual en reposo y comprender la
necesidad de modificarlo.
Se le va a dar una serie
de instrucciones:
Elegir horario fijo
para trabajar en casa dos veces al día. Negociar con el niño y uno
de los padres
Los ejercicios se
realizarán en casa delante de los padres. Y anotará todo en la
libreta
Los padres
observarán la ejecución y darán puntos positivos por ka
realización correcta
La primera sesión,
por tanto, va a ser una sesión de concienciación del problema,
comprensión del programa y compromiso de cada una de las partes,
niño y al menos uno de los padres.
Para las siguientes
sesiones, se va a llevar a cabo el siguiente esquema:
Revisión de lo dado
Presentación del
material nuevo
Ejecución de lo
nuevo. Practicar
Propuesta de trabajo
para casa
Demostración a los
padres
Ejercicio
1: El ritmo del tren
Objetivo: coordinación
del soplo, inspirando por la nariz y espirando por la boca.
El niño ha de
coger aire por la nariz en una cantidad suficiente para realizar
varios soplos continuados imitando el ritmo de un tren. La cantidad
de aire que coja y expulse dependerá del ritmo que queramos llevar.
Por ejemplo, si representamos con una flor la inspiración y con una
vela la espiración, podemos tener diferentes ritmos.
Ejercicio
2: A ver quién aguanta más
Objetivo: Mantener el
sellado labial fomentando la competitividad.
Ahora jugaremos a ver quién aguanta más con la boca
cerrada. Se trata de animar al niño a que compita con nosotros para
ver quién es capaz de mantener el cierre anterior labial más
tiempo. El espejo nos puede ayudar pero si queremos que esté más
tiempo y distraído, ha de ejecutarse mientras se realizan otras
tareas que no impliquen el habla.
Ejercicio
3: Respiramos relajados
Objetivo: automatizar la respiración nasal de manera
consciente y concienciarse de la posición en reposo de la lengua y
de los labios.
Sentado
tranquilamente, con la boca cerrada y los labios juntos y relajados,
hay que respirar por la nariz (inspirar y espirar nasalmente) durante
varios minutos: primero contar hasta 10 veces; luego ir aumentando
gradualmente a 1-2 minutos y llegar hasta 5 minutos. Repetir el
ejercicio como mínimo 3 veces al día, mientras está viendo la tele
, leyendo, al levantarse, antes de las comidas, etc. Registrando la
duración (minutos) y el número de veces que realiza el ejercicio.
Es muy importante el
posicionamiento de la lengua relajada en el suelo de la boca y el
cierre de los labios también relajados y sin presión. Si fuera
necesario se puede sujetar entre los labios un botón o un palillo.
Procuraremos que la
respiración sea costodiafragmática, puesto que es el tipo
respiratorio correcto y es más relajado y profundo. Ayudaremos al
niño colocando la mano, sobre el abdomen mientras está sentado,
para que note la basculación positiva durante la respiración.
Ejercicio
4: Contra el palo
Objetivo:
Estimular y tonificar la musculatura de los labios.
Consiste en coger
un depresor lingual y realizar movimientos de contraposición al
cierre y a la propulsión anterior de los labios.
Primero, cogemos el
depresor con ambas manos y lo apoyamos en posición horizontal sobre
el labio superior, lo sostenemos con la yema de los pulgares y
empujamos hacia arriba. Con el labio superior, intentamos bajar el
palo hacia el labio inferior, relajamos y repetimos de nuevo.
Ahora, con el palo
colocado verticalmente contra los labios ejerciendo presión contra
los mismos, intentamos hacer un beso fuerte hacia delante protuyendo
los labios, mientras con el palito intentamos impedir ese movimiento.
Ejercicio
5: El botón
Objetivo:
Fortalecer la musculatura de ambos labios.
Éste es uno de los
mejores ejercicios para fortalecer y tonificar el músculo orbicular
de los labios. Si los labios son más fuertes y se desarrollan, el
sellado anterior será más competente.
Este ejercicio
consiste en tirar de un botón mediante un hilo, mientras los
sujetamos en la zona situada entre los labios y los dientes. El botón
ha de estar en posición vertical y ha de ser un tamaño lo
suficientemente grande para que abarque la máxima superficie labial,
al mismo tiempo que permite que el niño cierre la boca. Tiraremos
del hilo en todas direcciones dando suaves golpecitos y procurando
que el botón no se escape. Alternaremos los golpecitos con presión
continuada tirando del hilo hacia fuera y también en todas
direcciones. La zona que más debe trabajarse es a más hipotónica.
Según vaya
avanzando el niño en fuerza, reduciremos el tamaño del botón para
forzar aún más el sellado y que tenga que hacer más presión. Debe
repetir los movimientos muchas veces hasta que se casen los labios y
durante varios momentos a lo largo del día.
Ejercicio
6: Carrera de bolitas
Objetivo: Fortalecer los
buccinadores.
Necesitamos
tonificar los buccinadores, pues están hipotónicos. Cuando el
orbicular están contraído y la boca llena, comprime el bolo
alimenticio y lo empuja hacia la faringe; cuando el orbicular está
relajado y la boca vacía, conduce la comisura de la boca hacia
fuera.
El ejercicio
consiste en hacer bolitas de papel, y sólo podemos moverlas a través
del aire que nosotros soplamos por una pajita. Se pueden hacer
carreras, recorridos con obstáculos, etc.
Ejercicio
7: Succión de la jeringa
Objetivo: Tonificar
músculos buccinadores.
Consiste en llenar
de agua una jeringa de 5 ml, insertarla parcialmente dentro de la
boca y succionar el agua sin empujar el émbolo con la mano. Esto
exige un gran esfuerzo de los buccinadores y del velo del paladar.
Ejercicio
8: Jugamos con las letras
Objetivo:
Tomar conciencia del lugar de apoyo lingual mediante la
pronunciación.
Los fonemas
linguoalveolares tienen su punto de articulación, como su nombre
indica, sobre el lugar donde apoyamos en el inicio de la deglución
correcta o funcional. Para algunos niños, es difícil reconocer
dicho punto de apoyo. Así pues, le pedimos al niño que articule
estos fonemas y que mire y sea consciente de dónde apoya la lengua.
El ejercicio consiste
en pronunciar repetidamente los fonemas /n/ y /l/, que son los más
fáciles de articular y los que más se aproximan al lugar que nos
interesa. Deberá articularlos en combinación con las vocales y
mirándose en el espejo:
La-la-la-la-la….le-le-le-le…..li-li-li…
Na-na-na-na-na….ne-ne-ne-ne….ni-ni-ni….
La-na-la-na-la-na…….
Ejercicio
9: Lengua en el techo
Objetivo:
Que el niño tome conciencia de la posición lingual correcta durante
la deglución.
Durante la fase
inicial de la deglución, el ápice o punta de la lengua ha de estar
apoyado sobre las rugas palatinas. Es una posición correcta siempre
que no se ejerza presión sobre el paladar ni caiga la lengua contra
los incisivos superiores; es decir, la lengua se apoya sobre los
alvéolos pero no presiona, ha de estar relajada.
Para realizar este
ejercicio, pedimos al niño que, durante unos minutos, mientras hace
cualquier otra actividad, deje la lengua en el “lugar”. Debemos
ayudarlo mediante observación y, de vez en cuando, separarle los
labios con nuestros dedos para asegurarnos de que la lengua mantiene
la posición sin tocar los dientes por ningún lado.
Ejercicio
10: Sostener la gomita
Objetivo:
Mantener la posición de la lengua en el lugar de inicio de la
deglución.
Este ejercicio
consiste en sostener una gomita de ortodoncia pegada contra el
paladar anterior, justo por detrás de los incisivos superiores pero
sin tocarlos. La gomita ha de mantenerse en dicho lugar incluso
cuando tragamos. Al recoger la saliva para tragar, el niño ha de
procurar que la gomita se mantenga sobre la punta de la lengua y que
se apoye sobre las rugas palatinas en el momento de la deglución.
Luego ha de quedarse en el mismo lugar hasta que de nuevo vuelva a
deglutir.
Este ejercicio debe
realizarse durante varios minutos. Debemos vigilar que la gomita
permanezca en la boca y preguntarle al niño varias veces dónde está
para que vaya tomando hábito.
Vamos
a recordarle cuál es el punto de apoyo, que para este momento se
espera que lo tenga aprendido, de no ser así volveríamos atrás.
Ejercicio
11: Con la boca abierta
Objetivo:
Practicar la deglución forzando el trabajo lingual al eliminar a
participación peribucal.
Este ejercicio
consiste en tragar con la boca abierta. En esta posición, todas las
estructuras labiales y maxilares están en apertura, como uno o dos
dedos entre los molares. De esta forma, la única manera posible de
tragar es elevando y adaptando la lengua correctamente sobre la
superficie del paladar, ya que, de lo contrario, el líquido se nos
saldría de la boca sin poder evitarlo. Para hacer bien este
ejercicio y en primera instancia, debemos practicar con saliva y es
conveniente apoyarnos con los dedos y colocar un dedo de cada mano
entre los premolares en el momento de tragar. Así nos aseguramos de
que la boca va a permanecer abierta para no mordernos y, además,
podemos controlar también que la lengua no se ensanche.
Este movimiento es
bastante forzado y a la mayoría nos cuesta realizarlo bien al
principio. Normalmente, acompañamos con la cabeza el movimiento, se
oyen ruidos al tragar y con mucho agua se nos escapa fácilmente. Sin
embargo, se trata de un ejercicio muy útil para entrenar los
músculos linguales, tanto los externos y elevadores como los
internos de adaptabilidad.
Ejercicio
12: Tragamos enseñando los dientes
Objetivo:
Controlar la deglución y aprender a colocar la lengua mediante la
observación.
Pediremos al niño
que trague primero saliva, luego semisólidos, sólidos y finalmente
líquidos enseñando los dientes. De esta manera, en primer lugar,
evitamos que los labios succionen o que haya contracciones
peribucales y, en segundo lugar, podemos mirarnos al espejo y
controlar qua la lengua no aparezca entre los dientes ni que los
toque de ninguna forma. Le diremos al niño que, en el momento de
tragar, enseñe los dientes y vigile para que la lengua no los toque
ni se salga hacia delante o hacia los lados.
Ésta es una de las
posiciones elementales durante la fase de aprendizaje, que ha de
incluirse en las rutinas de deglución para que el niño realice el
ejercicio varias veces y durante cada comida.
Ejercicio
13: Tragamos con el palito entre los dientes
Objetivo:
Aprendizaje de la deglución normal controlando los movimientos de
profusión lingual.
En la misma posición
que el ejercicio anterior, pediremos al niño que coja un palito o
depresor lingual y lo coloque en posición horizontal y entre los
dientes incisivos, de manera que la superficie del palito esté a
unos milímetros en el interior de la boca. Se trata de que la lengua
no roce el palito cuando apoyamos y elevamos para tragar.
Ésta es una buena
manera de forzar a la lengua a realizar los movimientos que se le
exigen durante la deglución normal. Si vemos que el niño toca o
mueve el palito durante la deglución, es que todavía no ha
conseguido dominar su lengua. A algunos niños les cuesta mucho este
ejercicio y, sobre todo con líquidos, se les sale el contenido
hacia delante. El palito es una buena referencia y les anima a
competir para conseguir elevar bien la lengua sin empujarlo.
Ejercicio
14: Aprendemos a tragar sin apoyo
Objetivo:
Normalizar la deglución observando los movimientos linguales de la
misma.
Este ejercicio
consiste en encontrar el punto de apoyo del ápice lingual, que
podemos facilitárselo con la producción del fonema /n/ o /l/,
producimos el fonema, introducimos una porción de líquido con
jeringa, se le pide al niño que pare, que se conciencie de la
posición lingual y del movimiento que debe realizar, que vaya
apretando con la lengua de delante atrás con un contacto suave de
las arcadas, y trague.
Debemos hacer
numerosas repeticiones y pronunciar el fonema continuadamente hasta
que se traga, intentando así mantener la lengua en su posición
evitando que caiga hacia delante.
Ejercicio
15: Mira como tragas
Objetivo:
observar la deglución en posición de boca cerrada controlando las
contracciones peribucales.
El niño ha de
tragar normalmente, es decir, cerrada y posicionando correctamente la
lengua durante el movimiento de elevación anteroposterior. Debe
vigilar que no se produzca ningún movimiento en la cara en el
momento de la deglución. Suponemos que la lengua ya tiene suficiente
movilidad y que el niño a controla la deglución a ese nivel, es
decir, la lengua ni expande lateralmente ni asoma hacia delante.
Pondremos especial atención a todo el surco mento-labial mirándose
al espejo para evitar cualquier movimiento innecesario. Si la lengua
es autónoma en su movimiento, no necesitará de ningún apoyo de la
musculatura periférica bucal para que se produzca la deglución.
El niño ha de
acostumbrarse a mirarse al espejo. En la mayoría de las ocasiones,
aunque los niños ya hayan aprendido a tragar bien, quedan restos de
contracción peribucal, que sólo con la ayuda del espejo son capaces
de controlar.
Ejercicio
13: Nos sujetamos el labio
Objetivo: Control del labio inferior en el momento de inicio de la
deglución.
En el momento de
iniciar la deglución, tanto con sólidos como con líquidos, el niño
sujetará con sus dedos índice y pulgar el labio inferior, tirando
de él muy ligeramente hacia fuera y sin llegar a abrir la boca. Se
trata de que tenga un control táctil sobre la zona y que sea
consciente de si el labio tira hacia dentro o no en el momento en que
iniciamos la elevación de la lengua para tragar.
Al principio, es
conveniente que le ayudemos, puesto que los niños, la mayoría de
las veces, tiran demasiado del labio, no pudiendo así determinar si
hacemos o no alguna fuerza en el momento de la deglución. Debemos
sostener el labio muy ligeramente para que podamos notar si aparecen
o no presiones hacia la boca.
Ejercicio
14: Los tres pasos
Objetivo: Automatizar
los movimientos de la deglución correcta
Este ejercicio
consiste en realizar movimientos deglutorios con la boca cerrada y
vigilando tres puntos de manera simultánea. En el momento de tragar
y al mismo tiempo que elevamos la lengua desde las rugas palatinas
hacia arriba y hacia el interior de la boca, vigilaremos que los
labios estén pegados pero relajados y los dientes en ligera
oclusión. Nos podemos ayudar con palpación, tanto sobre la zona de
los maseteros para comprobar la oclusión de los dientes, como sobre
los labios para comprobar que podemos separarlos fácilmente al no
existir ninguna tensión.
Debemos dar
instrucciones verbales constantemente al niño hasta que automatice
en cada movimiento:
Todo
ello al mismo tiempo.
1
- 2 – 3
Una vez conseguida la deglución correcta deberá practicar a
conciencia hasta incorporar el nuevo patrón. Aumentando el número
de degluciones controladas, elaborando tarjeta recordatorias y/o
señaladores.
Igual
con la lengua en reposo, con chicle o gomitas ortodóncicas.
Resultado
a esperar: una deglución correcta, de manera natural, sin esfuerzo.
No debe haber movimientos innecesarios ni tensión. Podremos separar
el labio inferior sin interferir.
Ejercicio
15: Nuestra agenda
Objetivo:
Transferir lo aprendido a la vida cotidiana
Para asegurarnos de que la deglución normalizada se mantiene a lo
largo del tiempo, debemos ampliar los sistemas de registro. Para ello
debe participar toda la familia mediante actividades incluidas en la
agenda diaria. Se trata de que, a lo largo de la jornada, existan
varios momentos de observación y registro. Por ejemplo, podemos
sugerir que en cada comida sea una persona la responsable de observar
y anotar cómo el niño realiza movimientos. Si está solo, puede
hacerlo él mismo.
Lo que queremos conseguir es que al niño no se le olvide ningún
día que debe seguir prestando atención a los movimientos. Podemos
utilizar cualquier agenda sobre la cual firmará la persona
responsable después de cada comida.
Es fundamental para asegurar el éxito. Nuestro trabajo suele
finalizar antes que el de la ortodoncista. Por eso, damos el alta
provisional cuando las funciones se realizan inconscientemente. Sin
embargo, al retirar la ortodoncia hay que evaluar de nuevo ya que
pueden aparecer recidivas, por el cambio estructural que pueda
producirse.
EN
MI
, Y
LA
.
ME
,
EN
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